药王修美乐在美国正面临生物类似药将集中上市的挑战。修美乐占艾伯维2022年总营收的37%，修美乐2022年在美国的销售额是186亿美元，国际市场只有26亿美元。国际市场的收入2022年下降了15%，主要原因就是生物类似药上市的冲击。由于美国市场占修美乐营收的接近88%，如果美国市场的定价重塑，对修美乐的总营收以及艾伯维公司营收的冲击将非常大。
自从修美乐2003年上市以来，艾伯维通过各种手段来阻击生物类似药上市，虽然最早被FDA审批通过的生物类似药Amgen的Amjevita2016年就获得了许可，勃林格殷格翰的Cyltezo也在2017年8月就通过了FDA审批，但艾伯维通过强大的专利丛林来拖延生物类似药的上市。
专利丛林是指一个药品的知识产权有许多重叠的地方，相互交织在一起的专利权组成稠密网络。根据美国专利法，可以在现有专利上申请所谓的“延续（continuation）”，以涵盖对原始配方、效力或新应用的微小修改。
【资料图】
而通胀医疗法案（IRA）的出台改变了这一切，IRA将对Medicare Part D和Part B中，第一个适应症上市9年以上的小分子药和上市13年以上的大分子药进行价格谈判，有生物类似药或仿制药的产品可以避免药价谈判。上市16年及以上的药品谈判后至少降至批发价格的40%。这改变了原研药厂商阻击生物类似药上市的做法，引入生物类似药可以让他们避免价格谈判。
修美乐包括各种类型的产品，根据CMS公布的Medicare Part D报销数据，Humira（Cf） Pen是2021年Medicare Part D花费第8名的药品，2021年Medicare Part D在这一产品上开支达到29亿美元，获赔人数为5.1万人，平均每人每年的开支是5.67万美元。2021年Medicare Part D中列出花费数据的还有其他7种修美乐产品，加上排名8的Humira（Cf） Pen，8款修美乐产品2021年Medicare Part D的总花费达到47亿美元，总获赔人数为8.97万人。
修美乐生物类似药厂商之一的Coherus估计全美大致每年有超过30万病人使用修美乐，结合CMS数据也就是接近1/3的修美乐使用者来自Medicare Part D。这也进一步提示，美国市场，尤其是IRA推动的Medicare Part D的药品谈判、价格支付改革对修美乐的冲击会极大。
因此，2023年成为修美乐的生物类药集中上市之元年。这对市场而言，值得关注的发展方向和变动有三方面。
生物类似药带来价格战
首先是生物类似药会带来价格战。通常生物类似药的标价是原研药的60%-70%。在生物类似药更发达的欧洲，被审批通过后的生物类似药往往很快就上市了，修美乐在欧洲有10个生物类似药，法国的生物类似药定价高一些，是原研药价格的70%到85%，而在德国、丹麦等国则更低，只有50%。修美乐的生物类似药在国际市场最低的价格是只有原研药的20%。
而在美国，由于对专利的保护时间延长，生物类似药被审批通过和上市之间拖的时间较长，修美乐作为独家产品在定价上有绝对优势，价格持续上升，批发价在2019年到2020年上升7.3%，净价上升9.6%，导致药品开支增加接近14亿美元。2021年修美乐的批发价上升7.4%。但这种原研药持续涨价的情况将随着生物类似药上市而改变，生物类似药会极大推动价格战。
修美乐的第一个生物类似药Amgen的Amjevita于2023年1月上市，其价格比修美乐低55%。但7月份即将上市的第二款生物类似药Coherus的Yusimry价格只有修美乐的15%不到，修美乐目前的标价（list price）是6922美元一盒，而Yusimry只要995一盒。Coherus还将和仿制药销售公司Mark Cuban Cost Plus Drug Company直接通过其线上药店向病人销售，价格可低至579美元一盒。这家公司的销售模式是直接和药企签订合同然后通过线上药店销售给病人，可以提供更低的价格折扣。
2023年预计还有8款生物类似药会陆续上市。为了抢占市场，价格战无法避免，对修美乐的压力会很大。
生物类似药在产品特性上的竞争将激烈
修美乐的生物类似药之间一个重要区别特征是浓度。高浓度的药品可以让病人减少注射的次数。目前，Organon/Samsung Bioepis的Hadlima是FDA已批准的修美乐生物类似药中唯一一个高浓度的产品，另一款已经通过FDA审批的产品Hyrimoz正在申请高浓度产品，另外还有两个生物类似药——Alvotech的AVT02和Celltrion Healthcare的Yuflyma，正在申请FDA批准中，两者都是高浓度产品。这一点对修美乐生物类似药的发展有关键影响，因为80%修美乐的处方都是高浓度且无柠檬酸盐的产品。
另一个竞争点在于是否具备可替换性（interchangeable），也就是药店可以不需要医生的同意就可以在两个药之间替换。目前已获得FDA批准的修美乐仿制药中，只有勃林格殷格翰的Cyltezo被FDA批准了具备可替代性。另外分别有两款已获得FDA批准的产品（Hadlima和Abrilada），以及两款正在申请FDA批准中的产品Alvotech的AVT02和Celltrion Healthcare的Yuflyma都在申请可替代性。虽然可替代性并不意味着这样的药品就比不具备可替代性的药品效果更好，但对于病人的药品转换来说更容易。
还有一个生物类似药之间的竞争点是是否含有柠檬酸盐，无柠檬酸盐的产品会减轻病人注射时的痛苦，同时也可以用更细小的针头。目前高浓度产品（包括已获得FDA批准和正在申请批准的）都是无柠檬酸盐的，在低浓度产品上，有两款产品不具备这一点。
因此，生物类似药之间由于特性不同，竞争也会有不同的门槛。
IRA带动商业保险和PBM对支付生物类似药的生态变革
最为关键的一点是，IRA引入价格谈判，改变了原研药阻击生物类似药的做法，推动生物类似药在美国的发展。除了这一直接影响，最为关键的是，生物类似药将推动支付体系生态的变革。
生物类似药之间的竞争除了定价、产品特性，还有支付因素，也就是商业保险实际报销的情况，以及被纳入商业保险药品目录后，是否会成为优先推荐还是公平对待，或者商业保险仍优先推原研药而不是生物类似药，都会影响到生物类似药和原研药的销售。与支付方之间的协同尤其关键，与保险公司的报销衔接将决定商业化的成功效率。
生物类似药上市后，其实际使用和报销最终取决于PBM和他们背后的保险公司，医生的处方开出通用名后，由PBM决定给出哪个药，是原研药还是生物类似药，如果是生物类似药，是哪个生物类似药。同时，PBM也负责和生物类似药公司谈判以获得折扣。
通常情况下，PBM偏爱高价药，因为他们可以要求药企提供更高的返点（rebate）。因此在实际操作中，保险公司和他们旗下的PBM仍然会优先选择使用原研药，根据Tufts Medical Center旗下Center for the Evaluation of Value and Risk in Health在2020年进行的一项调研，只有14%的商业保险在同一通用名下，优先考虑生物类似药。比如在类风湿关节炎上，这项调研显示有65%的商业保险公司会优先考虑原研药——英夫利昔单抗infliximab （Remicade） 而不是其生物类似药Renflexis。
但是生物类似药受到企业雇主的欢迎，因为他们是商业保险最大的购买者，一些大企业专门评估生物类似药对控费的价值，因为这些企业员工数量大，与商业保险谈判有一定优势，可以通过团险的设置、保费谈判等途径，来推动保险公司和其旗下的PBM更多将病人引导到生物类似药上，帮助企业节省医疗开支。
但从长期来看，商业保险公司无法忽视生物类似药发展后带来的长期控费价值。如果为了短期的PBM获得rebate的利益而牺牲了长期控费的利益，则会得不偿失。在IRA出台前，美国市场的机制通过专利丛林手段来保护原研药，尽可能拖延生物类似药获批后的上市时间，因此也让商业保险更看重PBM从高价的原研药上获得更高rebate的价值。但IRA改变了市场的潮流，对没有生物类似药的药品进行价格谈判直接刺激了生物类似药发展的方法，商业保险也无法改变这一潮流，因此未来必将在支付上评估生物类似药的长期价值。这将是支付方在对待生物类似药上的核心转变。
推荐进入财新数据库，可随时查阅宏观经济、股票债券、公司人物，财经数据尽在掌握。
